獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害的癥狀是什么？獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害怎么治療？

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害的發生與艾滋病毒感染有關，其具體發病原因如下所述。

　　一、艾滋病病毒有兩型，即艾滋病毒1型(HIV-1)和艾滋病毒2型(HIV-2)。AIDS傳播有3種途徑：

　　1、性接觸。

　　2、血液、血制品、器官移植和污染的注射器。

　　3、母嬰垂直傳播。

　　二、HIV感染致病主要是T淋巴細胞亞群T4的衰竭。HIV的包膜蛋白與宿主細胞上的CD4抗原具有強大的親和力，與外膜上的gp120與CD4抗原等結構組成的受體結合，再由透膜蛋白gp41破壞宿主細胞的細胞膜，HIV的核心部分進入宿主細胞內，單股RNA在反轉錄酶的作用下轉為DNA，再由整合酶的作用將該DNA整合入宿主細胞的胞核中長期潛伏，以后在某些因素的作用下重新組合成新的HIV。一般情況下有10％的HIV在細胞內復制，另90％呈潛伏狀態。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害可引起心力衰竭、心律失常、栓塞、心源性猝死等并發癥。艾滋病的血管損害主要累及中小動脈。如累及大腦動脈，發生大腦動脈炎則可致獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）性腦病；冠狀動脈炎癥或動脈瘤可引發心肌梗死。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害包括心包疾患、心肌病變、心內膜炎、擴張型心肌病及心臟腫瘤等，其具體臨床表現如下所述。

　　1、心包疾患

　　大量證據表明，在獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）伴同的各種病理情況下，心包常常受累。AIDS患者心臟受累常無癥狀。心包疾病是引起AIDS患者臨床心血管癥狀和體征的常見原因。一些研究證實，AIDS患者心包疾病的發生率較高，在尸檢時15％～33％的AIDS患者有過多的心包液(超過75ml)；而在超聲檢查時2％～43％的HIV感染者有心包積液。一般來說，大多數患者積液量小，但亦有不少發生心臟壓塞的報道。有人認為，在HIV感染者出現心包積液可能提示為疾病的終末階段。

　　心包疾患主要表現為心包炎或(及)心包積液，其中化膿性心包炎多為金黃色葡萄球菌感染所致，部分為諾卡菌、李斯特菌及支原體感染；非化膿性心包炎通常由分枝桿菌、新型隱球菌、真菌等引起；病毒感染除HIV外，尚有巨細胞病毒、單純皰疹病毒和柯薩奇病毒等。心包積液的另一重要原因是惡性腫瘤，如卡波西肉瘤、淋巴瘤及腺癌。

　　AIDS并發的心包病變多無明顯的心包炎或心包積液的臨床癥狀，或常被AIDS的全身癥狀所掩蓋，其表現與其他原因引起的心包炎相似，主要為胸痛、呼吸困難、心動過速、心包摩擦音、心影擴大、血壓降低、脈壓降低及奇脈等。由于AIDS病人多呈明顯脫水或極度衰竭狀態，故在心包填塞早期，頸靜脈壓升高及奇脈等體征可不明顯。在心包積液中一般不易找到病原學證據。

　　心電圖和胸部X線檢查所見如同非AIDS相關性心包炎和心包積液。對高度懷疑心包受累的AIDS患者，超聲心動圖有助于早期診斷并與冠心病、高血壓性心臟病、心肌病和風濕性心臟病等鑒別。心臟的電子計算機斷層顯像和磁共振檢查對心包積液的診斷亦有幫助。必要時可行心包穿刺術，所抽出的液體依病因不同而異，大多為漿液性，亦可為血性、膿性。此外，在心包積液中可檢出病原體，但大多數情況下心包積液病原體的檢出或培養為陰性。

　　2、心肌病變

　　AIDS患心肌炎者頗為常見。AIDS伴發的心肌病變主要為非特異性或感染性心肌炎，及可能由此所致的心肌病，其發生可能與病毒感染后自身免疫反應、與HIV同時存在的其他嗜心性病毒感染、兒茶酚胺分泌過量、惡病質、硒缺乏、治療AIDS的藥物及酒精、可卡因或海洛因等的心臟毒性作用有關。

　　其臨床表現與擴張型心肌病相似，主要為左心室收縮及舒張功能不全所致的充血性心力衰竭，可有心悸、呼吸困難、咳嗽、心臟進行性擴大、奔馬律、肺部移動性濕啰音等，并可出現各種心律失常，甚至心臟驟停。其呼吸困難易被誤診為AIDS常伴有的肺部疾病所致，但這種心源性呼吸困難多與低氧血癥及肺部疾病的嚴重程度不成比例，有助于鑒別。

　　AIDS患者如有心力衰竭，胸部X線檢查有心臟擴大，而無癥狀或無法解釋的心律失常時應考慮心肌炎。超聲心動圖可幫助測定心功能及瓣膜、心腔的結構。心肌放射性核素顯像有助于判斷心肌的炎性反應和損傷。心內膜心肌活檢有助于診斷，并可獲取標本進一步培養或應用DNA探針、原位雜交及其他分子生物學方法進行研究。

　　3、心內膜炎

　　AIDS相關的心內膜炎(化膿性或機會性感染引起)較少見。靜脈藥物濫用者(intra-venous drug abusers，IVDA)是AIDS的第二常見危險人群，但研究表明，IVDA不伴AIDS者化膿性感染的發生率高于IVDA伴AIDS者。即使在感染人體免疫缺陷病毒（HIV）之后，IVDA也是化膿性感染的高危人群，許多患者可能在出現免疫缺陷之前已患有化膿性感染。在IVDA人群，許多人同時濫用多種藥物，如同時靜脈注射可卡因和海洛因者心內膜炎的發生率增加。此外，IVDA酗酒者及海洛因濫用者細菌感染增加。免疫功能異常也可能與靜脈鴉片的濫用有關。

　　常表現為非感染性血栓性心內膜炎，以慢性消耗和高凝狀態的病人為多見。四個瓣膜均可受累，以左心瓣膜受累較多見。其贅生物為非細菌性，極易脫落，主要由血小板、纖維蛋白和極少炎性細胞構成。主要表現為全身多發性栓塞，常累及腦、脾、腎、肺及心臟等臟器，而心臟雜音多不明顯。

　　感染性心內膜炎較少見，發生者多為靜脈藥癮者，常是AIDS并發敗血癥的一部分，其病原體主要為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，部分為真菌、結核菌等。

　　對任何HIV感染者，出現發熱和心臟雜音應懷疑為感染性心內膜炎。常規實驗室檢查可有貧血和白細胞增加；尿沉渣檢查常見不同程度的血尿和蛋白尿。因為AIDS患者的菌血癥常相當明顯，在有明顯感染者，血培養常陽性，一般認為血培養3次在最初診斷時足夠，培養陰性的心內膜炎不多見。對臨床強烈懷疑AIDS伴心內膜炎但血培養陰性者，可能培養前用過抗生素治療或為真菌性心內膜炎。厭氧菌感染是常致培養陰性的感染菌，念珠菌屬培養陽性率小于50％，而曲霉屬極少能培養到。因為IVDA者常自行應用抗生素，應在首次培養后數天再取血液標本培養以發現復發的感染菌。因為AIDS患者常有感染復發和多種微生物感染，在治療后期應行血培養，以發現部分已治療感染的復發或發現先前未懷疑的病原菌。超聲心動圖對心內膜炎的診斷有重要的意義，發現贅生物常可建立心內膜炎的診斷，假陽性極少。超聲心動圖診斷心內膜炎的敏感性為40％～90％。未發現贅生物者不能除外心內膜炎。真菌性心內膜炎和非細菌性血栓性心內膜炎的贅生物較大，更易為超聲檢查發現。除系列的臨床評價外，超聲資料對決定手術治療及預后有幫助。

　　4、擴張型心肌病

　　心臟擴大是AIDS患者心臟受累的一個重要表現。與心肌炎相似，在心肌病的心臟解剖或活檢中，僅少數病例可檢出或培養到病原體。HIV直接侵犯心肌及自身免疫反應亦是導致心肌病的可能機制。近年來，有學者提出某些細胞因子，包括腫瘤壞死因子、白細胞介素-1和白細胞介素-2、α-干擾素等的水平增高，可通過局部旁分泌方式作用于鄰近心肌細胞引起心功能不全，或通過全身作用損害心功能。嚴重、反復的肺部感染(如卡氏肺囊蟲肺炎)引起的急性或慢性肺動脈高壓，使右心室壓力超負荷，是孤立性右心室肥厚及擴張的主要原因。

　　營養因素也與心肌病可能有關。許多AIDS患者體重明顯下降，呈惡病質。動物實驗證明，饑餓導致營養不良時，心肌纖維萎縮、間質水腫，伴有左心室順應性下降及峰收縮力下降；在恢復飲食的過程中可出現充血性心力衰竭。此外，有報道AIDS患者存在硒缺乏，心肌硒水平下降可致心功能下降，在補充硒后心功能改善，類似于中國的克山病。

　　與非AIDS性擴張型心肌病相似，主要表現為心臟擴大和充血性心力衰竭，常伴有各種類型的心律失常，易發生心臟性猝死。

　　AIDS患者呼吸困難表現與低氧血癥或肺部病變的程度不相稱時，應考慮已并發心功能不全。X線檢查可見心影增大；超聲心動圖發現各房室增大，室壁運動普遍減弱，均有助于診斷。心內膜心肌活檢的價值有限，因為通過活檢明確心肌炎的可能性機會甚小，且糖皮質激素等治療局灶性心肌炎也未證明有效，故較少采用介入性心血管診斷技術。本病需要與風濕性心臟病、高血壓病、冠心病及心包疾病等相鑒別。

　　5、心臟腫瘤

　　AIDS病人罹患的腫瘤主要為卡波西肉瘤及非霍奇金淋巴瘤，尤以前者多見。卡波西肉瘤源于內皮細胞，心臟表現往往是全身卡波西肉瘤的一部分，而原發于心臟的卡波西肉瘤少見。卡波西肉瘤通常主要侵犯心外膜，偶可累及心臟全層。非霍奇金淋巴瘤起源于B淋巴細胞，亦多為轉移性，原發于心肌的淋巴瘤極少見。腫瘤細胞在心肌的浸潤常導致充血性心力衰竭、房性或室性心律失常以及傳導阻滯等。腫瘤侵犯瓣膜或突入心室腔可導致血流動力學異常，侵犯心包則引起心包積液。

　　心臟受累主要是腫瘤播散及原發于心臟的KS（卡波西肉瘤）。X線及臨床表現為非特異性心臟增大，常有心動過速、奔馬律和心力衰竭，多數患者可死于心源性休克。

　　6、血管病變

　　AIDS的血管病變包括動脈病變、動脈瘤形成、與卡波西肉瘤相關的血管內皮增生及冠狀動脈血栓形成。Marks等對28例AIDS患者研究發現，AIDS患者的血管病變主要見于主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈、股動脈、鎖骨上動脈。

　　AIDS的血管病變主要累及中小動脈、表現為血管炎、動脈瘤形成、內皮增生和血栓形成。臨床上表現為受累臟器缺血、壞死及功能受損。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害的預防，主要是對獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的預防。其具體預防措施如下所述。

　　1、嚴格禁止高危人群獻血，對供血者必須檢測其血液中有無人體免疫缺陷病毒（HIV）抗體，如血清試驗陽性則不能供血。

　　2、篩選獻血員時需檢測抗HBe，因AIDS患者常已感染乙型肝炎，該項檢測可剔除約90％可傳播AIDS的獻血者。

　　3、嚴禁從國外進口凍干血漿、人體白蛋白、丙種球蛋白、Ⅶ因子等血制品。

　　4、嚴厲取締賣淫、暗娼、嫖宿活動，其是防止AIDS傳入的重要措施；加強國境衛生檢疫監測，禁止AIDS患者和感染者入境。

　　5、對賓館、飯店及接待外賓的單位要加強衛生管理，認真做好消毒工作。

　　6、普及AIDS知識，做好衛生消毒工作，勸阻同性戀，防止藥物成癮者通過注射傳播本病。

　　7、目前有致力于有效的AIDS疫苗的研究，但此病毒的易變性和多態性成為疫苗研究中的主要障礙。已證實HIV的外殼被膜基因產生gp120是中和抗體的免疫抗原，當前各種AIDS疫苗候選制劑多是由gp120完整多肽或部分片段組成。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害的檢查包括實驗室檢查和其他輔助檢查，其具體檢查方法如下所述。

　　一、實驗室檢查

　　1、血液檢查發現白細胞、血紅蛋白下降。

　　2、CD4淋巴細胞總數＜200/mm3或200～500/mm3。

　　3、CD4/CD8＜1。

　　4、抗人體免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性。

　　5、血液P24抗原陽性（有條件單位可檢查）。

　　6、β2微球蛋白水平增高。

　　7、可找到上述各種并發感染的病原學或腫瘤的病理依據。

　　二、其他輔助檢查

　　1、X線 胸部X線檢查有助于發現心包積液，左、右心室擴大，肺淤血等征象。

　　2、超聲心動圖 對心臟擴大、心臟收縮功能異常、心包積液、瓣膜贅生物、心臟腫瘤、冠狀動脈起始處的病變等均可提供較為直觀且準確的影像學資料。

　　3、心電圖 可發現各種心律失常，包括各種期前收縮、心動過速、傳導阻滯等；有心肌受累時還出現心室肥大、非特異性ST-T改變、Q-T間期延長等；冠脈阻塞時可出現心肌梗死圖形。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害患者宜吃具有增加免疫力作用的食物；宜吃蛋白質含量高的食物；宜吃具有消炎作用的食物。忌吃酒精含量高的食物；忌吃辛辣燥的食物；忌吃容易誘發感染的食物。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害患者根據不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。

　　獲得性免疫缺陷綜合征的心血管損害的治療應包括兩方面：抗病毒、抗感染及抗腫瘤治療；重建或恢復已被破壞的細胞免疫。其具體治療方法如下所述。

　　一、抗病毒治療

　　用于治療人體免疫缺陷病毒（HIV）感染的藥物有三大類：核苷類反轉錄酶(RT)抑制劑、非核苷類RT抑制劑和蛋白酶抑制劑。

　　二、抗感染及腫瘤的治療

　　1、治療卡氏肺孢子蟲病（PCP）可以采用復方新諾明(SMZ-TMP)或噴他脒(戊烷脒)，但獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者患PCP時不易痊愈，病原學檢查持續陽性，患者常于治療結束后10～14天復發。

　　2、隱球菌病的治療亦甚困難，因大多數患者的白細胞均見減少，故不能采用氟胞嘧啶治療。兩性霉素B的劑量為0.3～0.6mg/(kg.d)，總量2～3g，治療期間癥狀可緩解，血液及腦脊液隱球菌培養陰轉，但停藥后立即復發。酮康唑或氟康唑亦可選用。

　　3、鳥型分枝桿菌對異煙肼及利福平等抗結核藥物均耐藥，體外試驗提示環橋類抗生素及抗麻風藥氯法齊明有抑制該菌的作用。

　　4、鴉片酊、地芬諾酯(氰苯哌酯)、考來烯胺(消膽胺)等可緩解隱孢子蟲病引起的腹瀉癥狀。前列腺素抑制劑如吲哚美辛和奈普生可減少腹瀉量。

　　5、磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、螺旋霉素、克林霉素對部分弓形體感染有效。最近證明嘌呤類似物氯氟芐腺嘌呤對治療弓形體有效。

　　6、皰疹病毒感染宜選用阿昔洛韋(無環鳥苷)治療。巨細胞病毒感染可選用阿昔洛韋或齊多夫定治療。

　　7、對于局限性的卡波西肉瘤可采用放射治療，對少數孤立病變可行外科切除，累及淺、深淋巴結可試用60Co治療。病變廣泛者可選用氮芥、長春新堿、博萊霉素、多柔比星(阿霉素)、糖皮質激素等治療。

　　三、免疫調節治療

　　可采用胸腺素、香菇多糖、阿地白介素(白細胞介素-2)、轉移因子、淋巴因子、重組人干擾素等。

　　四、對癥治療

　　在積極治療獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的同時，針對AIDS相關的心血管損害的治療可使癥狀獲得一定程度的改善。

　　1、心包積液

　　（1）對機會性感染而病原菌明確者，宜選用相應的抗生素治療，如抗結核治療。

　　（2）胸痛可用非甾體類鎮痛藥，如阿司匹林等。因為AIDS患者常伴有感染(如結核)，應避免使用糖皮質激素，以免使感染惡化。

　　（3）心包穿刺術：可解除心臟壓塞癥狀和減輕大量積液引起的壓迫癥狀。

　　（4）外科手術：部分患者可考慮心包切開引流術和心包切除術。

　　（5）其他：急性心包炎的患者應避免過度勞累。抗凝治療不宜用于此類患者，以免產生心包內出血、腦出血或細菌性動脈瘤出血。

　　2、心內膜炎

　　（1）與非AIDS性心內膜炎相似，可根據血培養及藥敏試驗結果選擇有效的抗生素進行治療。

　　（2）急性左側心內膜炎如有嚴重的瓣膜反流，有時需緊急手術治療。

　　（3）在血培養結果之前，可加用氨基糖苷類藥物。對靜脈藥物濫用（IVDS）者，常對二甲苯青霉素鈉耐藥，可用萬古霉素，療程4～6周，注意心功能改變。頭孢類及喹諾酮類藥物的作用尚未肯定。

　　（4）外科治療的指征與非AIDS性心內膜炎相同。對IVDS者停用毒品是治愈的關鍵。

　　3、心肌炎及心肌病

　　與無HIV感染患者的治療相似，在針對HIV的治療中應避免使用心臟毒性藥物。糖皮質激素不宜應用。AIDS患者出現伴或不伴充血性心力衰竭臨床癥狀的左心室擴大或室壁運動減弱時，應考慮停用非絕對必需的藥物。要注意抗機會性感染的藥物的潛在心臟毒性作用，基本處理方法類似于其他病因引起的心力衰竭，可用利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑(貝那普利)等。

　　4、心臟腫瘤

　　對癥治療為主，化療可參照AIDS并發腫瘤的治療方案。